(　　)　 确复字第　 号

　　申请复议人(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。

　　申请复议人向____________人民法院提出确认 (写明申请确认的事由)违法的申请，该院于________年______月_______日以(　　 )　　确字第　　号决定对确认申请不予受理，申请人不服，于______年_______月_____日依法向本院申请复议。

　　本院复议认为(对原不予受理决定合法、申请复议人提出的事实和理由不予支持进行阐述)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》(引述具体条款项)之规定，决定如下：

　　维持____________人民法院(　　)　　确字第　　号决定。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _________年_______月_______日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印)

　　本件与原本核对无异
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 书记员____________