(　　)　　确字第　　号

　　确认申请人(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。

　　确认申请人于________年______月______日以(写明中请确认的案由)为由，向本院提出确认请求。

　　(写明确认申请人请求确认的事实和理由)。

　　本院查明，(叙述确认案件的事实及认定的证据)。
　　本院认为，(决定不予确认的理由，即：根据查明的事实和法律、司法解释的规定，对原司法行为合法、申请人提出的确认请求不予支持的理由进行阐述)。

　　根据《中华人民共和国国家赔偿法》(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》(引述具体条款项)之规定，裁定如下：

　　对____________人民法院于_______年_____月______日作出____________行为(裁定、决定)不予确认违法。

　　如不服本裁定，可在收到本裁定之日起三十日内向(上一级人民法院全称)提出申诉。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名同样式九)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年_______月______日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印)

　　本件与原本核对无异
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 书记员____________