仲裁委员会：
　　根据《　　　　 仲裁委员会仲裁规则》的规定，在　　　　诉　　　　　一案中：

　　1．申请人(被申请人)指定　　　　 仲裁委员会仲裁员　　　　为本案仲裁员。
　　2．请　　　　仲裁委员会主任指定仲裁员。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：　　　(签名或盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被申请人：　　(签名或盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　注：当事人必须在仲裁员名册中指定仲裁员