______仲裁委员会：

　　依据《中华人民共和国仲裁法》第三十一条规定，我方要求由你会三名仲裁员组成仲裁员审理______与_______关于_______纠纷一案。我方从你会提供的《仲裁员名册》中选定______先生（女士）为该案仲裁员，并委托你会主任指定首席仲裁员。特此函告。

                                          　　申请人（被申请人）：

                                            　　  年  月  日