询问地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　询问时间　　　年　　月　 日　　时　 分至　　时　　分
　　询问机关　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　询问人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　记录人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　被询问人：姓名　　　　性别　　　 年龄　　　 民族　　　　
　　　　　文化程度　　　　职业　　　工作单位　　　　　　
　　　　　住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　问：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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