申请人：名称：_______________，住所：______________________。

    法定代表人或主要负责人：姓名：_______，职务：______________。

    被申请人：（行政机关名称）：____________，住所：_____________。

    法定代表人或主要负责人：姓名：_________，职务：____________。

    申请人因不服被申请人________号行政决定书，现提出行政复议申请。

    申请事项：1．________________________________________________________；

    2．__________________________________________________________________。

    事实和理由：____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________________________________。

                                                               此致

_________________（受理申请的行政机关全称）

                                               申请人：__________

                                                   （公章）

                                                   年   月   日

      附：1．行政处罚决定书；

          2．证据材料____份。