______[　　　]号

　　申请人：（公民：姓名、职业、住址；法人或其他组织：单位名称、地址）
　　被申请人：（名称、地址）

　　申请人因不服被申请人的　　　　　　　　　　　提出行政复议申请，依法已予受理。经审查，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　根据《中华人民共和国行政复议法》的规定，终止对本行政复议案的审查。

　　年　　 月　　　日

　　（法制工作机构章）