（供县级人民政府用）
　　　　　　　　　　　　　　　　　____________〔　〕号

______________（接受转送的行政复议机关）：

　　______（申请人）不服__________________（被申请人的具体行政行为），于____年____月____日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　（行政复议专用章或者法制工作机构印章）

　　附：（行政复议申请书和相关材料）