上诉人名称：___________________________________________________

　　住所地：_______________________________________________________

　　法定代表人（或代表人）姓名：________ 职务：____________________

　　电话：____________________

　　企业性质：___________________ 工商登记核准号：_________________

　　经营范围和方式：_______________________________________________

　　开户银行：______________________ 账号：________________________

　　被上诉人名称：_________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________

　　法定代表人（或代表人）姓名：___________________ 职务：_________

　　电话：____________________________

　　上诉人因__________一案，不服_________人民法院 年 月 日（ ）字第 号行政判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：_____________________________________________________

　　上诉理由：_____________________________________________________

　　_____________________________________________________



　　此致

　　___________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月    日

　　附：本上诉状副本 份。