申[　　 ]　　号

　　申请单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人姓名　　　　　　　　职务　　　　　　　
　　委托代理人姓名　　　　　　　　职务　　　　　　　
　　被申请人名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人姓名　　　　　性别　　年龄　　民族　　
　　地址

　　本机关对　　　　　　 一案，已于　　 年　 月　 日送达了　　　　 行政处罚决定书，该案审理终结。由于被申请人未在法定期限内履行，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（三）项的规定，申请贵院强制执行下列项目：______________________________________________________

___________________________________________________________。
　　

　　此致

人民法院

年　　月　　日

　　（印章）

附件：1、行政处罚决定
　　　2、被申请人开户银行及帐号