（）字ХХ字第ХХ号

　　兹证明遗赠人ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）与扶养人ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）于ХХ年Х月Х日自愿签定了前面的 《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。

　　ХХ与ХХ签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。

　　　　　
                                         中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
　　　　　　　                                         公证员（签名）
　　　　　　　                                         ХХ年Х月Х日