(　　)　　字第　　号

　　申请人：甲，男(或女)，　　年　　月　　日出生，身份证号码：　　，现住　　　省　　　市　　　街　　　号。

　　关系人：乙，男(或女)，　　年　　月　　日出生，身份证号码：　　，现住　　　省　　　市　　　街　　　号。

　　公证事项：保全乙的证人证言
　　申请人甲因与　　发生纠纷，准备向人民法院提起诉讼，于　　年　　月　　日向我处申请对证人乙的证言进行保全证据。

　　根据我国法律的有关规定，本公证员与公证员张　　于　　年　　月　　日　时分至　　时　分，在　　省　　市　　街　　号对证人乙就　　　 一事进行了询问，并制作了《证人证言》一份共　　　页，同时对证人乙的上述证言进行了录音，得到录音磁带一盘，已由公证员张　　　 当场封存，并由乙签名予以确认。

　　兹证明证人乙在上述谈话过程中意思表示真实。与本公证书相粘连的《证人证言》(共　　页)的复印件与原件内容相符，乙阅读了原件全文，其在原件上的签名属实；现保存于我处的录音磁带盘所记载的内容为乙亲口所述。

　　附件：《证人证言》的复印件共　　　 页

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国　　　省　　　(县)公证处
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公证员(签名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日